Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es un trastorno consistente en la inflamación del tubo gastrointestinal. 

Se localiza normalmente en intestino delgado siendo más frecuente en la parte más inferior, en el íleon. La inflamación puede producir dolor y provocar un rápido vaciado intestinal, produciéndose diarrea. Es la enfermedad más frecuente de las llamadas "Enfermedades inflamatorias intestinales".

La enfermedad de Crohn puede ser difícil de diagnosticar debido a que sus síntomas son similares a otros desórdenes intestinales tales como el síndrome de colon irritable y otros tipos de colitis ulcerosas.

Causa de la enfermedad

Hoy día se desconocen las causas concretas que provocan la enfermedad y se barajan la intervención de factores muy diversos:

• Factores hereditarios.
• Factores infecciosos.
• Factores dietéticos.
• Factores tóxicos.

La causa de la enfermedad de Crohn no está aclarada, pero las manifestaciones extraintestinales y los efectos terapéuticos positivos cuando se administran glucocorticoides y la azatioprina sugieren una base inmune.

Las defensas del cuerpo actúan en contra de los componentes del mismo cuerpo, como si fueran elementos extraños. Estas sustancias extrañas (antígenos) puede que sean la causa de la inflamación o puede que estimulen las defensas del cuerpo que producen la inflamación. Las investigaciones más recientes están encaminadas en este sentido: el campo de la inmunología, el estudio del sistema inmune y la microbiología, estudio de organismos microscópicos capaces de causar estas enfermedades.

Muchos científicos creen que la interacción de un agente externo (un virus o una bacteria) con el sistema inmune del cuerpo puede causar daño en la pared intestinal, iniciando o acelerando el proceso.

La enfermedad de Crohn tiene un claro componente familiar y hay estudios que demuestran que aproximadamente el 15 al 20% de los pacientes pueden tener un pariente con esta enfermedad. Pero no hay un modelo definido en este grupo familiar y ningún investigador ha podido vincular estas enfermedades con genes específicos. Al día de hoy no podemos considerar a la enfermedad de Crohn como genética.

Aunque los conflictos emocionales, ocasionalmente, preceden al ataque o recidiva de la enfermedad inflamatoria intestinal, no hay una relación directa de causa – efecto.

Afecta a hombres y mujeres por igual y existe cierta predisposición familiar. Además, hay una asociación entre tabaquismo y Enfermedad de Crohn.

Epidemiología

La epidemiología es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a nivel de variaciones geográficas, demográficas, estado socioeconómico, genética, edad y causas infecciosas. Los epidemiólogos estudian la relación entre estos factores así como los patrones de migración y contribuyen a un mayor conocimiento de la enfermedad.

Puede aparecer a cualquier edad, pero suele presentarse antes de los 40 años. Del 25 al 30% de los casos se da antes de los 20 años. En comparación con otros países desarrollados, España es uno de los que concentra una mayor proporción de pacientes entre 20 a 29 años, situándose por delante de países como Reino Unido, Alemania o Estados Unidos, y con niveles similares a Italia. 

En España, la enfermedad de Crohn, a partir de los años 70, ha ido aumentando de un modo acelerado, coincidiendo con una fuerte subida del nivel de vida. Se dice que es una enfermedad del mundo desarrollado. Según las últimas investigaciones, la incidencia de la Colitis Ulcerosa en España se ha duplicado o triplicado, mientras la incidencia de la enfermedad de Crohn se ha multiplicado por 10. Se piensa que en toda España puede haber unos 350.000 pacientes, con ligero predominio de la Colitis Ulcerosa. Esto produce una carga grande para la Sanidad Española, y hace necesario que el conocimiento de la enfermedad no sólo se limite a los especialistas, sino que se amplíe a los propios pacientes.

Síntomas

Se pueden dar una serie de síntomas constitucionales durante un largo periodo de tiempo antes de las manifestaciones intestinales, como enfermedad articular, fiebre recurrente y pérdida de peso, especialmente en adolescentes.

Los síntomas más frecuentes y sus características principales son los siguientes:

Dolor abdominal

Su característica depende de la localización de la enfermedad. Cuando hay compromiso íleo cólico, el dolor se produce en el cuadrante abdominal inferior derecho, normalmente después de comer.

En caso de ileítis aguda (inflamación aguda de la porción intestinal llamada íleo) hay dolor en fosa iliaca derecha, con fiebre y leucocitosis, indistinguible de un cuadro de apendicitis aguda, pero a diferencia de ésta, el dolor mejora con el acto de defecar.

Diarrea

Generalmente sin sangre. Es debido a diversos factores:

• Sobre crecimiento bacteriano.
• Malabsorción de sales biliares por disfunción ileal.
• Inflamación del colon con disminución en la absorción de agua y aumento de la secreción de líquido en algunos casos.
• En la colitis distal y en la proctitis se produce exudación de moco y pus.

Pérdida de peso

Fiebre

Suele ser de bajo grado; cuando es superior a 38º y se acompaña de escalofríos, debe sospecharse una complicación supurativa.

Cansancio

Complicaciones durante los brotes

Durante los brotes pueden aparecer complicaciones que en ocasiones permanecen más tiempo que el resto de síntomas. Estas complicaciones pueden ser locales (digestivas) o generales (en otros aparatos):

Complicaciones locales

• Enfermedad perianal
• Las manifestaciones perianales complican la enfermedad en el 50% de los casos y se manifiesta de tres maneras diferentes:
  • Lesiones en piel: erosiones, abscesos; normalmente se producen por la diarrea crónica y la irritación local.
  • Lesiones del canal anal: fisuras, úlceras, estenosis.
  • Fístulas: comunican los diferentes órganos y compartimentos que se encuentran alrededor del recto.
• Megacolon tóxico: complicación muy grave que consiste en una gran dilatación del colon asociada a fiebre y dolor abdominal intenso. Puede requerir cirugía si no responde al tratamiento con fármacos.
• Perforación del colon.
• Hemorragia masiva.
• Cáncer de colon: fundamentalmente en los pacientes con colitis ulcerosa.

Complicaciones generales

• Articulares: Artritis.
• Dermatológicas: aftas bucales (úlceras), eritema nudoso.
• Oftalmológicas: iritis, epiescleritis.
• Hepatobiliares: hepatitis, colangitis, litiasis biliar.
• Hematológicas: anemia.

Diagnóstico

La enfermedad de Crohn puede ser extremadamente difícil de diagnosticar porque comparte muchos síntomas con otras enfermedades intestinales. Pueden pasar años hasta que se diagnostica la enfermedad. Los médicos disponen de una variedad de procedimientos y pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico.

Algunas de estas pruebas también se utilizan para supervisar la evolución de la enfermedad en estos pacientes.

Pruebas para el diagnóstico

• Examen físico completo.
• Análisis de la sangre, de orina y gammagrafía con leucocitos marcados: Nos puede indicar anemia como consecuencia del sangrado intestinal o un aumento importante de los leucocitos como consecuencia de la inflamación.
• Examen de las heces.
• Procedimientos radiológicos con contraste del intestino delgado o grueso.
• Procedimientos endoscópicos:
  • La colonoscopia es la prueba principal para diagnosticar la enfermedad de Crohn, ya que permite observar el intestino y tomar biopsias. No suele ser necesaria como control tras el tratamiento o la cirugía, salvo que aparezcan complicaciones.
• Es muy común también que se necesiten ecografías, tomografías computarizadas ("scanners"), y otras pruebas.

No existe una prueba única, genética o analítica, que confirme el diagnóstico.

Es importante definir si es una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa, porque, aunque ambas entidades tienen un comportamiento en ocasiones muy similar, las estrategias de tratamiento, su pronóstico y sus complicaciones son significativamente diferentes.

Pronóstico

Se trata de una enfermedad crónica caracterizada por periodos de mejoría seguidos por la aparición de síntomas.

La enfermedad de Crohn puede afectar a las personas de manera muy diferente. Muchos tienen sólo ligeros síntomas que no requieren tratamiento continuo. Otros pacientes requieren medicaciones múltiples y desarrollar importantes complicaciones. La enfermedad de Crohn mejora con el tratamiento y no es una enfermedad fatal, pero, hoy por hoy, no tiene curación.

Las personas que padecen la enfermedad tienen que prestar especial atención en una forma de vida saludable y en la búsqueda de atención médica siempre que sea necesario. Pero esta atención no tiene por qué interferir en una vida absolutamente normal, un empleo normal y una vida personal productiva.

Aunque hay menos evidencia de riesgo de cáncer de colon en los pacientes con enfermedad de Crohn que en los pacientes con colitis ulcerosa, el riesgo con respecto a la población en general es de 18 veces más, por lo que es muy conveniente realizar las revisiones oportunas cuando su médico lo considere necesario.

Tratamientos

El tratamiento de la enfermedad de Crohn podemos dividirlo en tratamiento médico farmacológico y quirúrgico, además de otros tratamientos para mejorar los síntomas de la enfermedad.

Tratamiento farmacológico

El objetivo del tratamiento médico es que el paciente esté el mayor tiempo posible en remisión y con los mínimos efectos secundarios consecuencia de la medicación.

La terapia debe ser individualizada según los aspectos clínicos y psicosociales de cada enfermo. El tratamiento debe controlar la inflamación, corregir deficiencias alimenticias y mitigar los síntomas como dolor, diarrea o sangrado rectal. Los fármacos principales para el tratamiento de la enfermedad de Crohn son la sulfasalazina y los corticosteroides. Ambos reducen la inflamación.

Tratamiento Quirúrgico

Es necesario cuando los fármacos no pueden controlar los síntomas o cuando aparece obstrucción intestinal u otra complicación. Normalmente, se secciona el segmento de intestino alterado y se unen los dos extremos sanos. Se denomina resección y anastomosis. La cirugía permite al paciente estar libre de síntomas, pero no se puede considerar la curación de la enfermedad, pues esta recidiva con gran frecuencia en un lugar cercano a donde se realizó la anastomosis.

La ileostomía con abertura artificial del íleon en la pared abdominal es necesaria cuando el recto está afectado y no puede ser utilizado para una anastomosis.

Tratamiento con Terapia Celular (Ensayo ASTIC)

En 2009, el Hospital Clínic de Barcelona puso en marcha un programa pionero en España basado en el trasplante autólogo de células madre de médula ósea para tratar la enfermedad de Crohn. 

El tratamiento, que requiere unas ocho semanas de ingreso, combina quimioterapia, extracción y conservación de células madre, y posteriormente su reinfusión tras "resetear" el sistema inmunitario del paciente. 

Estudios previos en EE. UU. e Italia lograron una remisión completa de la enfermedad en el 80% de los casos..

Dieta

Una nutrición equilibrada es esencial en cualquier enfermedad crónica y máxime en esta que se caracteriza por una disminución del apetito, limitada absorción de los alimentos y diarrea. 

La alimentación no es causante de la enfermedad, pero una dieta blanda o rica en fibra, provoca menos molestias. Puede ser recomendable la administración de suplementos alimenticios, especialmente en niños en los que puede haber un retardo en el crecimiento.

Control del dolor y del estrés

Las técnicas de relajación pueden ayudar a controlar el dolor crónico y disminuir el estado de tensión que provoca la enfermedad.

Algunas de las técnicas utilizadas para controlar el dolor en la enfermedad inflamatoria intestinal son:

• Relajación muscular progresiva: una serie de ejercicios que enseñan a los pacientes a contraer y relajar grupos musculares.
• Hipnosis: ampliamente utilizada para gran variedad de propósitos, desde ayudar a la gente a dejar de fumar hasta para controlar el dolor crónico. En un estado de concentración profunda se pueden hacer sugerencias que cambien conductas o actitudes. Muchos médicos combinan hipnoterapia con medicación convencional.
• Relajación – auto-hipnosis: técnicas en las que aprende a imaginar que se encuentra en un lugar muy agradable, tranquilo, etc.
• Meditación: le enseña técnicas de concentración, contemplación y repetición mental de calma. Un objetivo clave es superar pensamientos negativos, eliminando temores y preocupaciones.
• Yoga: le enseña una serie de posturas que proporciona un dominio de sus músculos y técnicas de respiración. El objetivo es conseguir armonía emocional y bienestar físico y espiritual.
• Biofeedback: es una terapia de relajación de alta tecnología que utiliza sensores electrónicos para aplicar masajes, control de la temperatura, sudor, flujo sanguíneo.
• Acupuntura: originaria de China, una serie de agujas son insertadas en el cuerpo en determinados lugares. Se teoriza diciendo que la acupuntura estimula la liberación en el cerebro de unas sustancias llamadas endorfinas, que bloquean el dolor.

Vitaminas

La comunidad científica se pregunta si es necesario añadir terapia vitamínica en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Se preguntan si determinadas vitaminas pueden neutralizar la producción excesiva de radicales libres que encontramos normalmente en estos pacientes.

Los radicales libres u oxidantes son producidos por el sistema inmune y en los procesos inflamatorios. Los individuos que no padecen la enfermedad, la producción de radicales libres es equilibrada por enzimas antioxidantes.

Para producir enzimas antioxidantes el cuerpo requiere:

• Vitaminas E y C.
• Betacarotenos.
• Minerales: manganeso, selenio y zinc.

Hay estudios que sugieren que los oxidantes son los responsables del deterioro intestinal, ya que afecta al epitelio de la mucosa intestinal (recubrimiento de la pared intestinal). 

Queda mucho camino por delante para determinar la verdad de esto, qué combinación es la más adecuada, dosificación, qué suplementos son necesarios sin riesgos tóxicos.