Trastornos del sueño
El sueño es una necesidad fisiológica. Hay dos tipos de sueño: el sueño REM y el sueño noREM. Durante el sueño REM (siglas de “movimientos oculares rápidos” en inglés) se producen las imágenes visuales características que todos conocen, las pesadillas y otros trastornos específicos del sueño que sólo se dan en esta fase. Los terrores nocturnos, por el contrario, sólo se producen en las fases noREM. La fase noREM se divide en cuatro fases, de menor a mayor profundidad de sueño. Para descansar correctamente es necesario dormir un número de horas en el que se alternan varios ciclos REM-noREM; si se suprimen experimentalmente las fases REM o noREM, se acaba a la larga por producir alteraciones del ánimo, del comportamiento, y otros trastornos psiquiátricos.
Es evidente que dormir mal una noche aislada, tener pesadillas una temporada corta, o sufrir en ocasionalmente alguna otra alteración del sueño no significa que se padezca un trastorno del sueño, ni se necesite tratamiento psiquiátrico. A continuación se detallan algunos trastornos específicos del sueño.
Trastorno del sueño inducido por sustancias
Muchas drogas producen alteraciones en las fases del sueño e insomnio. El alcohol por ejemplo suprime la fase REM, y tras un periodo de consumo excesivo, cuando se deja de golpe de consumir es normal que aparezcan pesadillas por un “efecto de rebote” de la fase REM.
Trastorno del sueño inducido por enfermedades médicas o psiquiátricas
Como se expone en los apartados correspondientes, el sueño se ve alterado en los trastornos de ansiedad, en la depresión y, en general, en casi cualquier trastorno psiquiátrico. También suceden alteraciones del sueño en enfermedades médicas que cursan con dolor, arritmias, etc. Muchos; medicamentos empleados en psiquiatría y en el resto de la medicina alteran también el sueño, unas veces aumentándolo (somnolencia) y otras disminuyéndolo (insomnio).
Trastorno del ritmo circadiano
Se trata de una inadecuación del “reloj” interno que regula los ritmos circadianos (que son ritmos biológicos que duran aproximadamente 24 horas, como el ciclo de; sueño-vigilia, el ritmo de la secreción de ciertas hormonas, de la regulación de la temperatura, etc.). Las personas que sufren estos trastornos pueden sufrir un retraso o adelanto de la fase de sueño de modo que tienen sueño y tendencia a dormir respectivamente después o antes de lo normal en el huso horario geográfico en el que se vive (es decir, o no les entra sueño hasta bien entrada la noche y son incapaces de madrugar o, al revés, se duermen a media tarde y se despiertan en mitad de la noche). El denominado “jet lag” es un trastorno del sueño transitorio de retraso o adelanto de fase que se da en los vuelos con cambio importante de huso horario geográfico.
Insomnio primario
Se trata de un problema a la hora de conciliar el sueño, o una incapacidad de dormir bien durante la noche con sensación al despertarse de no haber descansado adecuadamente que no se debe a otra causa que produce somnolencia y malestar durante el día que interfiere con las actividades diarias. Para que el insomnio sea verdaderamente primario ha de descartarse la presencia de otra causa médica o psiquiátrica de insomnio (por ejemplo: depresión, consumo de alcohol).
Hipersomnia (o somnolencia primaria)
Al igual que en el caso anterior, consiste en un exceso de somnolencia diurna sin otra causa médica o psiquiátrica.
Pesadillas
Las pesadillas son sueños terroríficos que suceden en la fase REM y que, como el resto de sueños que suceden en ésta fase, tienen la característica de que pueden ser recordados al despertar. Una pesadilla aislada es un fenómeno común que no se considera un problema del sueño ni requiere tratamiento. El problema surge cuando las pesadillas son tan frecuentes y despiertan tanto al individuo que su descanso se ve resentido, e interfiriere con las actividades diarias.
Terrores nocturnos
Al contrario que las pesadillas, los terrores nocturnos son fenómenos propios de la fase no REM, en las fases del sueño profundo, por lo cual no se guarda recuerdo de ellos al despertar, y son los acompañantes del durmiente los que relatan que, en medio de la noche, fueron despertados por un terrorífico grito, y al acudir a la habitación encontraron al paciente incorporado en la cama, sudoroso, temblando, con un rictus de terror en la cara. Los esfuerzos para despertarle sólo sirven a veces para aterrorizarle más, y cuando tras un rato de apariencia interminable (en realidad unos minutos) por fin se despierta, no recuerda nada de lo sucedido.
Sonambulismo
Es también un trastorno de las fases profundas del sueño, por lo que tampoco se recuerda nada al despertar. Consiste en movimientos y conductas complejas, que incluyen el caminar, y que tienen lugar durante el sueño de algunas personas. Al contrario de lo que se cree comúnmente, no es peligroso despertar a un sonámbulo, aunque al hacerlo éste se mostrará sorprendido y desorientado, hasta ser conducido a la cama donde volverá a caer dormido. Las conductas durante el sonambulismo no suelen ser tan complejas como en la imaginación popular, pero son posibles los accidentes, a veces graves.
El tratamiento de los trastornos del sueño se basa en principios de higiene del sueño, como evitar sustancias que lo interfieran (café, alcohol o fármacos), dormir todos los días un número determinado de horas, siempre a la misma hora, no permanecer en la cama si no se está durmiendo, no intentar compensar con sueños fuera de horas, etc.; y cuando son necesarias pueden administrarse benzodiazepinas o algún otro hipnótico durante periodos cortos de tratamiento (ver apartado correspondiente).
Trastornos del sexuales
La sexualidad despierta muchas emociones mezcladas y resulta con frecuencia controvertida en la población. Lo que para unos es normal y deseable, para otros puede resultar desagradable, o “vicio”. Hace algún tiempo que la psiquiatría perdió bastante interés en señalar qué es normal y qué no en el terreno sexual, para ocuparse actualmente del tratamiento de los problemas que surgen en torno al sexo que causan malestar u otro tipo de problemas a las personas que los presentan.
Los problema sexuales tal y como se entienden hoy en psiquiatría son las Disfunciones Sexuales (problemas en la consecución del placer sexual), las Parafilias Sexuales, (comportamientos sexuales inusuales para alcanzar el placer que pueden llevar al individuo a problemas con la ley o su entorno social), y los Trastornos de la Identidad sexual (cuando causan malestar al que los presenta).
Disfunción sexual
La respuesta sexual consta de 4 fases normales: deseo, excitación, orgasmo y resolución. Cada una de estas fases va acompañada de respuestas fisiológicas, que se traducen en señales corporales, y que culminan en el orgasmo, para volver al estado basal en la fase de resolución. Una disfunción sexual puede aparecer en cualquiera de estas fases, produciendo una respuesta sexual insatisfactoria, que genera ansiedad y tiende a perpetuar un círculo vicioso por el que pueden acabar por evitarse las relaciones sexuales.
Son disfunciones sexuales la falta de deseo sexual, la falta de fantasías eróticas, la impotencia en el varón, la frigidez en la mujer, la eyaculación precoz, la dispareunia (dolor a la introducción del pene en la vagina), el vaginismo (imposibilidad para realizar el coito por contracción involuntaria del tercio externo de la vagina), y la anorgasmia (incapacidad para experimentar el orgasmo).
Es importante descartar una causa médica de las disfunciones sexuales, ya que por ejemplo la hipertensión y la diabetes pueden producir impotencia; muchas medicaciones (incluyendo medicación psiquiátrica) pueden interferir con la respuesta sexual, etc. El tratamiento es totalmente distinto según la causa sea médica o psicológica. En el caso de que la causa sea psicológica, el tratamiento se realiza mediante psicoterapia de orientación conductista, (que suele conseguir efectos rápidamente), con técnicas como la focalización sensitiva y otras, que (mediante ejercicios programados en los que se excluye inicialmente el coito), se van venciendo las dificultades y disminuye la ansiedad ante el posible fracaso. Estas técnicas requieren la colaboración de la pareja.
Parafilias
Se trata de trastornos que suponen la elección de un objeto de deseo anómalo. Lo que constituye el trastorno propiamente dicho es la incapacidad para desarrollar una respuesta sexual en ausencia del objeto de deseo anómalo, lo cual crea malestar al que lo padece, interfiere en sus relaciones personales o hace daño a otra gente lo cual provoca problemas legales. La anomalía no reside tanto en la preferencia sexual más o menos alejada de la actividad genital considerada normal, sino la exclusividad de la parafilia y la incapacidad para funcionar sexualmente de una forma satisfactoria y sin problemas para el propio individuo.
Las parafilias descritas en el DSM-IV son el masoquismo sexual (obtención de placer sexual únicamente a través del dolor propio), el sadismo sexual (lo que causa placer sexual es el dolor o sufrimiento ajeno), el fetichismo (sólo es posible la excitación con objetos o partes concretas del cuerpo que nunca incluyen los genitales), el travestismo (vestirse con ropas del sexo contrario como única forma de excitación posible), el exhibicionismo (exhibir los genitales a personas ajenas como medio de excitación), el voyeurismo o escoptofilia (excitación al espiar a otras personas sin su consentimiento), el “frotteurismo” (excitación al frotar los genitales contra gente sin su consentimiento) y la pedofilia (excitación sexual con menores de edad como objeto de deseo).
El tratamiento de las parafilias emplea psicoterapia cognitivo-conductual y otras y no es fácil.
Trastorno de identidad sexual
Consiste en una identificación persistente y un deseo continuo de pertenecer al género contrario, que se acompaña de desagrado e incluso repulsa hacia los genitales y roles sociales del propio sexo. Aunque a veces se asocian a otros trastornos psiquiátricos las identificaciones sexuales invertidas tienden hoy a considerarse trastornos en tanto crean insatisfacción y angustia en la persona que lo padecen, más que por la identidad invertida en sí misma.
El tratamiento es principalmente apoyo psicológico antes y después de las operaciones de cambio de sexo o de otras actuaciones que fomenten la satisfacción completa de la persona con el sexo vivido y deseado.
