SALUD

Entrevista a experta: María Gálvez, enfermera clínica especializada en tabaquismo

María GalvezDéborah M. Labrador (Portal Discapnet / Mayo 2018)

María es enfermera clínica del Centro de Salud Carihuela en el Distrito Sanitario Costa del Sol de Málaga y ha sido responsable del Programa de Tabaquismo desde 2013 a 2017.

Agradecerle en primer lugar, su disposición a atendernos y explicarnos en profundidad su experiencia con personas que han querido y logrado dejar de fumar.

Hemos traído hasta aquí su testimonio donde nos explica herramientas para dejar de fumar, que no "trucos", ya que no hay ningún truco mágico, pero si una voluntad y compromiso para alejarse de esta adicción, y sobre todo, hemos querido mostrar su labor para que la gente conozca el trabajo que se realiza desde el entorno sanitario para ayudar en este tema.

Y por supuesto ante todo para aquellos que quieran dejarlo,... como nos dirá María a lo largo de la entrevista... la mayoría de sus pacientes en proceso para dejar de fumar ante su pregunta de ¿cómo les está resultando dejar de fumar? responden  “Más fácil de lo que pensaba”, así que SÍ es posible y NO es tan díficil, pero siempre con compromiso y si es necesario un poco de ayuda extra.

¿Cuáles serían los principales trucos para dejar de fumar?

En realidad, no hay “trucos”. Dejar de fumar es un proceso largo que implica esfuerzo, compromiso y motivación. Suele ocupar entre 9-12 meses, que es lo que tarda la conducta exfumadora en establecerse, y el esfuerzo más intenso se concentra en los primeros meses. Un buen método para abordar eficazmente este proceso se encuentra en los denominados Programas Multicomponente de cartel de prohibido fumarDeshabituación Tabáquica que se caracterizan por combinar estrategias farmacológicas para atenuar el síndrome de abstinencia con estrategias conductuales para afrontar la dependencia psicológica y social que produce el tabaco. Este tipo de programas se suele ofertar desde atención primaria y especializada como método de abordaje al tabaquismo.

Teniendo presente esta idea, desde mi experiencia, son herramientas esenciales para dejar de fumar las siguientes:

  • Tomar conciencia de lo que significa fumar. Fumar es frecuentemente comparado con un hábito, con una rutina, etc. sin embargo, fumar a diario es mucho más que un hábito: es una enfermedad crónica, recidivante y de carácter adictivo. Esta idea, aunque no es nueva, sorprende mucho a las personas fumadoras, entre las que suele haber un alto grado de inconsciencia de enfermedad. Dejar de fumar es un proceso que requiere de la implicación de la persona. Por tanto, que ésta se active frente a su enfermedad y tome un papel protagonista en su proceso de deshabituación es básico.
  • Prepararse para dejar de fumar. El tabaquismo es una enfermedad compleja de abordar que exige, en la mayor parte de los casos, una buena preparación previa. Muchas personas se proponen dejar de fumar de un día para otro. Puede que esta fórmula sea factible para algunas personas; sin embargo, para la mayoría de las personas esta estrategia no es útil y recaen tras los primeros días del cese, en pleno síndrome de abstinencia. Cuando este tipo de intentos se hacen reiterativos, la persona graba en su recuerdo una experiencia negativa al respecto y termina convencida de que no es capaz de dejar de fumar. En estos casos lo que está fallando no son las personas sino la estrategia que se está siguiendo: es posible dejar de fumar con la estrategia adecuada, con “los trucos” adecuados. En estos casos mi consejo es que pidan asesoramiento a su enfermera o médico de familia.
  • Tomarse el tema muy en serio desde el principio. El proceso de dejar de fumar funciona cuando la persona se compromete con su objetivo, se toma el tema muy en serio desde el principio, se prepara a conciencia para ello, fija un día para dejar de fumar y una vez llega ese día se mantiene abstinente a pesar de las circunstancias que le rodean. Es frecuente que las personas que llevan días, semanas o meses sin fumar bajen su nivel de compromiso y consideren que “no pasará nada si se fuman un cigarro de cuando en cuando”. Sin embargo, ese pensamiento es poco adaptativo porque la realidad es que esa persona tiene una enfermedad crónica lo que significa que si NO fuma la enfermedad quedará desactivada, pero si fuma se reactivará con facilidad.

En un aspecto, mucho más pragmático, 3 grandes aliados para dejar de fumar (económicos, saludables y muy efectivos) son el agua, el ejercicio físico y las técnicas de respiración. Estos tres elementos ayudan a afrontar el síndrome de abstinencia y a consolidar los cambios de conducta que suponen dejar de fumar.

¿Cuál es el porcentaje de éxito en personas que quieren dejar de fumar?

Como comentaba en la anterior pregunta la adicción al tabaco es una condición clínica crónica y recidivante: por definición la recaída forma parte del proceso de deshabituación y muchas personas precisan hacer varios intentos serios antes de dejar de fumar definitivamente. Desde esta perspectiva, la recaída forma parte del éxito final y, por tanto, hablar de porcentaje de éxito en términos absolutos es complicado.

En este sentido nos es más útil desvelar qué significa éxito en un proceso de deshabituación. Para muchas personas, que nunca antes habían conseguido dejar de fumar, el hecho de estar, por ejemplo, 2 meses sin fumar es todo un logro. Estas personas, si bien no han dejado de fumar definitivamente, se demuestran a sí mismas que son capaces de vivir sin tabaco. Esta experiencia les será muy útil en sus siguientes intentos puesto que, de alguna manera, les muestra “su propio camino” para dejar de fumar. Desde esta perspectiva, podemos considerar como éxito el hecho de que la persona fumadora decida hacer un intento serio de cesación.

Dejar de fumar, ¿es solo cuestión de voluntad?

manos unidas de varias personas, señal de apoyo y ayudaLa adicción, en términos generales, se define como una enfermedad crónica y recidivante del cerebro que se caracteriza por la búsqueda y el consumo compulsivo de drogas, en este caso tabaco, a pesar de sus consecuencias nocivas. En otras palabras, las personas que fuman a diario lo hacen a pesar de conocer los efectos perjudiciales del tabaco y a pesar de desear dejarlo. Esto se debe a que la adicción deteriora la capacidad de la persona para ejercer su autocontrol y voluntad.

En consecuencia, el consumo de tabaco escapa de la voluntad de las personas. En un principio, la decisión de empezar de fumar, en general, es voluntaria; sin embargo, una vez establecida la adicción, el proceso, e incluso, la decisión de dejar de fumar se desvincula de los procesos volitivos. Si tenemos en cuenta estos aspectos, en primera instancia, aludir a la voluntad de la persona fumadora para que deje de fumar no suele favorecer el proceso de deshabituación.

Una persona que quiera dejar de fumar, más que buscar la voluntad para hacerlo, necesita encontrar su motivación: los motivos reales y auténticos que le impulsan a iniciar el proceso de deshabituación. Y nuestro papel como profesionales es ayudarles a explorar y encontrar esa motivación interna.

En la práctica se suele recurrir, entre otros, a un ejercicio de tipo reflexivo en el que se pide a los pacientes que dejen por escrito “sus motivos para dejar de fumar” y los lleven siempre consigo mismos. Este ejercicio se realiza varias semanas antes de dejar de fumar, lo que nos permite, antes de la fecha de cese, trabajar con la motivación de la persona y testar su nivel de compromiso.

Una vez que las personas han dejado de fumar el simple hecho de ver que lo están consiguiendo, que pasan los días y se mantienen abstinentes, es un elemento de motivación muy poderoso. Otro elemento motivacional muy potente es invitarlos a tomar conciencia de los beneficios de dejar de fumar que vienen experimentado desde el primer día de cese.

Existen muchas formas de mejorar la motivación de las personas que están dejando de fumar; se trata de elegir las herramientas más adecuadas para la persona o grupo de personas que estés tratando. Muchas veces, una llamada telefónica de seguimiento o la simple felicitación de los profesionales de referencia o de un ser querido es suficiente para dar un empujón a la motivación de estas personas.

¿Acuden muchas personas a consulta buscando apoyo para dejar de fumar? ¿Qué apoyo se les puede prestar desde el ámbito sanitario?

Alrededor del 70% de las personas que fuman refieren el deseo de dejar de fumar y un 27,4% lo ha intentado en el último año. Que estas personas busquen nuestro apoyo o no depende de varios factores, principalmente, de la oferta de servicios y de la estrategia de captación.

Una parte importe de los pacientes que acuden a las consultas de tabaco han sido captados de forma oportunistas por otros profesionales sanitarios. Lo que significa que el paciente acude al centro con otro motivo de consulta y se le deriva a la consulta de tabaco. Gracias a esta estrategia en nuestra consulta atendemos un volumen considerable de personas fumadoras.

¿Qué tipo de ayuda ofertamos? El apoyo que se brinda depende de la fase del proceso de deshabituación en la que se encuentra la persona fumadora. En este sentido, nos podemos encontrar con 3 escenarios diferentes según si la persona desea o no dejar de fumar:

  1. Fuma y NO quiere dejarlo. En este caso se realiza un consejo mínimo con materiales genéricos. En esencia se informa al paciente, de forma breve, concisa y personalizada, sobre lo que significa fumar y los posibles beneficios que podría obtener en caso de dejarlo.
  2. Fuma y está pensado dejarlo en un futuro, dentro de unos meses. En estos casos se trabajan con “entrevista motivacional”. La entrevista motivacional es un estilo terapéutico que acompaña al paciente a salvar sus ambivalencias, ante el hecho de fumar, a favor de “dejar de fumar”.
  3. Fuma y está pensando en dejarlo en un futuro muy cercano (en el próximo mes). En estos casos se realiza una intervención avanzada en formato individual o grupal. Estos son los pacientes que solemos tratar en la consulta de tabaco. Las intervenciones avanzadas se realizan por medio de los Programas Multicomponte y en ellas se valora exhaustivamente cada caso, se planifica el día de cese con varias semanas de antelación, se oferta ayuda farmacológica y se guía al usuario o usuaria en el cambio de estilo de vida que se tiene que dar para que la persona se mantenga abstinente a lo largo del tiempo.

La tasa de deshabituación suele ser mayor en las intervenciones grupales que en las individuales. Ello se debe a que el grupo ofrece a las personas que están dejando de fumar un espacio para compartir problemas y soluciones, así como, para obtener comprensión, motivación y apoyo emocional.

En la actualidad, hay múltiples iniciativas, como la que hemos estado llevando nosotros, que implementan la intervención avanzada convencional con otros elementos que están demostrando también resultados alentadores en el terreno de la deshabituación como son técnicas de respiración/ mindfulness, aplicaciones móviles para dejar de fumar, mensajería entre fumadores, combinación de intervenciones individuales y grupales según necesidad de la persona, etc. todo ello con mejoras en las tasas de deshabituación a los 3, 6 y 12 meses de abstinencia.

¿Por qué engancha?

El tabaco es un producto procesado que se obtiene de la planta Nicotiana Tabacum. Esta planta produce en su raíz una sustancia alcaloide, que se deposita principalmente en sus hojas, denominada nicotina.

La nicotina, ya sea inhalada, esnifada, masticada, etc. tiene capacidad para producir adicción. Ello se debe a que esta sustancia es un estimulante de los centros cerebrales de placer de forma que cuando tomamos nicotina liberamos dopamina. La dopamina es uno de los neurotransmisores relacionados con la sensación de placer; el problema aquí es que la liberación de dopamina se realiza ante un estímulo artificial. Así, pues, la nicotina piratea el sistema de información cerebral y obtiene dosis extras de dopamina usando vías que no son las que naturalmente están diseñadas para ello.

El consumo continuado de nicotina produce cambios significativos en el cerebro que generan necesidad de fumar, con independencia de los conocidos riesgos asociados a ello y el aumento potencial de la mortalidad a largo plazo; de ahí que digamos que el tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo. De hecho, en la actualidad, se considera, de forma general, que la adicción a la nicotina es, al menos, tan intensa como la de las drogas de abuso.

¿Qué papel juegan los aditivos en la adicción al tabaco? ¿Para qué ponen aditivos al tabaco?

cartel de OMS el tabaco rompe corazones, elija salud, no tabaco, dos millones de muertes por enfermedad cardiovascular, corazón con humoLa nicotina es el principal responsable de la adicción al tabaco y es una sustancia que se produce de forma “natural” en la planta del tabaco, como ya hemos comentado anteriormente; por tanto, NO es un aditivo como muchas veces se piensa. Desde esta perspectiva, cabe preguntarnos, lo que muchas personas me preguntan en consulta: ¿Para qué ponen aditivos si ya tienen un producto que es adictivo por definición? Pues para hacer que ese producto sea más atractivo desde un punto de vista comercial: huela mejor, tenga mejor sabor, produzca un humo más tolerable para la vía respiratoria y menos irritante a nivel ocular, etc. y, sobre todo, para mejorar su capacidad adictiva.

La capacidad adictógena de una sustancia se define por el tiempo que transcurre desde que la persona se administra la dosis hasta que aparecen los primeros efectos en el cerebro, cuanto más corto es este periodo de tiempo mayor es la capacidad de enganche de la sustancia. En un cigarro con aditivos la nicotina entra más rápidamente y en mayor proporción al torrente circulatorio que un cigarro sin aditivos, de forma que la respuesta cerebral se percibe casi de inmediato (entre 5-10 segundos desde que se da la calada). Ello se debe, en buena parte, a determinados aditivos que modulan este tiempo de respuesta.

En referencia a los aditivos cabe hacer algunas aclaraciones que, desde mi experiencia, son sumamente interesantes:

  • Hay una gran tendencia a confundir los aditivos del tabaco con las sustancias que se producen durante la combustión del mismo. Cuando un cigarro entra en combustión, sea con aditivos o sin aditivos, se producen unas 4000 sustancias diferentes entre las que hay una gran cantidad de componentes tóxicos y cancerígenos.
  • Esta confusión entre aditivos y sustancias procedentes de la combustión, combinada con la necesidad que tiene la persona fumadora de justificar su conducta ha propiciado una respuesta de marketing por parte de la industria tabacalera. De forma que algunas tabacaleras comercializan tabaco etiquetado con términos del tipo: natural, sin adictivos, ecológico, etc. Estas etiquetas dan a entender que el tabaco que contiene esos paquetes es “menos dañino que otros” y, de manera inconsciente, muchas personas fumadoras compran este lema para defender su tabaquismo frente a sí mismos y mantenerse fumando. Este tabaco es adictivo, como todos los derivados del tabaco, y en el tabaquismo, la base del problema, es la adicción. Por otro lado, durante la combustión de este tabaco se producen las mismas sustancias tóxicas y cancerígenas a las que se ha aludido en el párrafo anterior.

¿Qué enfermedades hay asociadas al consumo de tabaco?

El consumo de tabaco está asociado a más de 25 enfermedades, incluyendo enfermedades respiratorias, cardiovasculares y diversos tipos de cáncer. Esta lista de enfermedades no para de crecer a medida que se van sumando nuevas investigaciones científicas.

Entre las más prevalentes y conocidas están:

  • Cáncer. El humo del tabaco es el principal factor responsable del cáncer de pulmón: se estima que entre el 83 y el 90% de los casos es atribuible al consumo de tabaco. Como las sustancias tóxicas y cancerígenas procedentes de la combustión del tabaco pasan a la circulación sanguínea, viajan por la sangre y llegan a casi cualquier parte de nuestro organismo, se asocia el tabaquismo con más de 15 tipo de cánceres diferentes.
  • Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). El 90 % de los casos de EPOC son atribuible al consumo de tabaco, es decir, que si NO fumásemos prácticamente esta enfermedad desaparecería. Hoy sabemos que es una enfermedad infradiagnosticada: en realidad no conocemos una parte importante de los casos que existen. Los servicios sanitarios de nuestro entorno, conscientes de ello, ya han implantado medidas para diagnosticar a estas personas de forma precoz. No obstante, el mejor tratamiento para el EPOC es “dejar de fumar” puesto que el humo del tabaco es el responsable directo de la enfermedad.
  • Enfermedad cardiovascular. El tabaco es responsable del 21 % de los casos de Accidentes Cerebrovascuales (ACV) y el 27 % de los casos de Infarto Agudo de Miocardio (IAM). En el desarrollo de la enfermedad cardiovascular el consumo de nicotina tiene un papel central.

El consumo de tabaco también está vinculado a un mayor riesgo de diabetes, fractura de cadera, depresión, adicción al alcohol y otras sustancias; mayor prevalencia de enfermedades psiquiátricas; alteraciones del gusto y el olfato, envejecimiento prematuro de la piel, infertilidad, retrasos en la concepción, adelanto de la menopausia, incremento de la osteoporosis, impotencia sexual, etc. Y, por supuesto, los fumadores pasivos quedan expuestos a padecer muchas de estas enfermedades.

Engordar al dejar de fumar... ¿mito o realidad?

mano del medico sosteniendo la mano de alguienHay miedo a coger peso entre las personas que deciden dejar de fumar; y esta es una realidad que preocupa a muchas de las personas que tratamos en las consultas de tabaco y, muy especialmente, a las mujeres jóvenes y de mediana edad. En algunos casos, el miedo a coger peso, puede llegar a ser un factor limitante de la deshabituación; y, en otros casos, cuando ya se ha iniciado el proceso, puede suponer un motivo de recaída. Si bien es cierto que existe una tendencia real y objetiva a coger peso en los primeros meses tras el cese, también es cierto que más de un tercio de quienes renuncian al cigarrillo no ganan peso.

Una persona que está dejando de fumar puede coger peso por la suma de varios factores. Por un lado, el metabolismo de la persona fumadora es un metabolismo que precisa quemar entre 300-500 Kcal. extras para asimilar los tóxicos del tabaco. Al dejar de fumar esas calorías extras dejan de metabolizarse, así que, aun comiendo lo mismo y haciendo lo mismo, se pueden ganar de promedio entre 2-3 kilos en los primeros meses tras el cese, siempre que no se cambien los hábitos alimenticios. Y de otro lado, tras el cese, en las primeras semanas, algunas personas experimentan aumento del apetito y ansiedad por fumar; estas personas tienden a “picar” entre horas para amortiguar esa sintomatología. Los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar y algunas pautas conductuales ayudan a debilitar esa sintomatología. Nosotros solemos recomendar, entre otras cosas, no tomar alcohol en las primeras semanas tras el cese, beber mucha agua (cada vez que se tenga hambre o ganas de fumar), tener en casa fruta y comida ligera preparada y lista para tomar en esos momentos, etc.

La comida sana y el deporte son dos grandes aliados para las personas que desean dejar de fumar ya que favorecen el proceso de deshabituación y ayuda a afianzar el cambio de estilo de vida que supone dejar de fumar. En el caso concreto del peso, el incremento de la actividad física, desde días antes de dejar de fumar, ayuda a disminuir la ansiedad, a afrontar de mejor manera el síndrome de abstinencia y a prevenir el aumento de peso al aumentar el gasto metabólico de forma natural.

Hoy día están de moda también cachimbas y los cigarrillos electrónicos...¿Qué riesgos hay asociados al uso de estas otras formas de tomar nicotina o de intentar salvarse de la nicotina?

Los sistemas electrónicos de administración de nicotina son una amplia gama de productos que están diseñados para liberar nicotina en la vía área de manera similar a como lo hace el cigarro convencional. La diferencia aquí estriba en que no hay combustión, se consigue que la nicotina se vaporice mediante calentamiento.

Al no haber combustión se ha comercializado como productos menos dañinos que el cigarro convencional. Es cierto que en “vapor de agua” que se produce durante el vapeo no están presentes esas 4000 sustancias químicas que se producen en la combustión de un cigarro y también es cierto que, actualmente, no conocemos todas las sustancias que están presentes en ese “vapor de agua” que introducimos mediante caladas en el pulmón. Lo que sí sabemos es que el líquido que se calienta contiene una serie de sustancias químicas, cuyas estructuras no se mantienen estables durante la fase de catamiento y dan lugar a algunas sustancias cancerígenas como las nitrosaminas, formaldehido, etc. que también están presentes en el humo del cigarro convencional. En realidad, a día de hoy no conocemos ampliamente los riesgos de este tipo de producto; puesto que al tratarse de algo relativamente nuevo no han pasado los años suficientes como para tener resultados científicos de todos los aspectos implicados en el vapeo a corto, medio y largo plazo.

En los cigarros electrónicos se usan productos con nicotina y sin nicotina. Si contienen nicotina el producto produce adicción de la misma forma que el tabaco convencional. Además, la nicotina no es una sustancia noble, es una sustancia muy tóxica responsable de la adicción y de toda la enfermedad vascular que produce el tabaco. Cuando no contienen nicotina, sigue siendo peligroso y agresivo para el pulmón ya que lo estamos exponiendo a sustancias que sabemos que son peligrosas para la salud y a otras tantas sustancias, que ni tan siquiera sabemos cuáles que son. Así que desde aquí hago una llamada a la cautela en el uso de este tipo de dispositivos.

La cachimba, narguile, hookah, etc. es un dispositivo que se emplea para fumar tabaco de distintos sabores, filtrado por agua. En la cachimba hay combustión de materia orgánica y, por tanto, se producen las mismas sustancias tóxicas y cancerígenas que en la combustión del tabaco. Es más, el sistema de combustión de la cachimba aumenta la concentración de determinados tóxicos en el humo que se inhala, como por ejemplo el monóxido de carbono. Se suele pensar, falsamente, que el humo de la combustión al pasar por el agua de la cachimba queda limpio de tóxicos antes de ser introducido en el pulmón y nada más lejos de la realidad.

Fumar en cachimba es una práctica que está cada vez más extendida entre los jóvenes y adolescentes de nuestro entorno. Los jóvenes tienen una percepción favorable hacia este tipo de dispositivos; lo describen como entretenido, atractivo, romántico, divertido, muy popular, socialmente aceptable y de moda; y otorgan baja o nula capacidad adictiva a este tipo de productos, entre otros motivos, porque se suele comercializar tabaco con nicotina y sin nicotina para cachimbas. Ello crea una falsa sesión de seguridad puesto que se inhalan tóxicos en ambos casos y, en ambos casos, supone una puerta de entrada al tabaquismo y otras adicciones.

Un mensaje como experta en el tema que le gustaría hacer llegar a las personas que quieren dejar de fumar y que puedan estar leyendo la entrevista

chico sonriendo con su móvilDesde mi experiencia, las personas que dejan de fumar perciben el proceso de deshabituación como una experiencia transformadora que progresa día a día, posibilita un nuevo espacio de crecimiento personal y mejora la autoestima. Cuando, a lo largo del proceso, les pregunto cómo se sienten usan, textualmente, palabras del tipo: “Libre”, “Feliz”, “Súper-motivado”, “Entusiasmada”, “Invencible”, “Como un Héroe”, “Súper-grande”, etc. Y cuando les pregunto: “¿Cómo os está resultando el proceso?” Mayoritaria y sorprendentemente responden: “Más fácil de lo que pensaba”. Estas personas que expresan estas palabras, también acudieron a una primera cita de programa cargados de incertidumbre y miedos. Comprendieron que dejar de fumar es un regalo para uno mismo y para las personas que nos rodean. Y buscaron los recursos y las herramientas necesarias para conseguirlo y, ahora, son imparables. Si como ellos, estás pensando en ser un “fugitivo del humo” o te decides después de leer esta entrevista, pide ayuda a tus profesionales de referencia, ellos orientarán tu proceso.

Piensa que los beneficios de dejar de fumar son muy agradables y empiezan a percibirse casi de inmediato; tras los primeros días sin fumar notas que es más fácil subir un tramo de escaleras, empiezas a saborearlo todo más intensamente, ves tu piel más luminosa, descubres nuevos olores y sabores, etc. y, sobre todo, sientes que eres tú quién decide tu futuro. Y a mediada que vas sumando meses sin fumar se reduce progresivamente la probabilidad de desarrollar una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco. Si ya tienes diagnosticada alguna de estas enfermedades, la enfermedad deja de progresar: mejoras físicamente y emocionalmente.

Desde las voces de quiénes “ya lo han conseguido” te animo a dejar de fumar: “Es más fácil de lo piensas”.

Muchas gracias por toda esta información, esperamos que sea de gran ayuda para las personas que están intentando dejar de fumar, y sobretodo felicitaros por ese incensante trabajo que realizáis cada día para ayudar a aquellas personas que necesitan el apoyo clínico y sanitario en este camino hacia una vida sin humo.